■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식]

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

수임인 (보호자 혹은 대리인)	성 명	전 화 번 호
	생년월일 (외국인등록번호)	위임인과의 관계
	주 소
위임인 (환자본인) * 만14세 미만일 경우 법적 대리인	성 명	전 화 번 호
	생년월일 (외국인등록번호)
	주 소
위임인은 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명)